Strona główna | Kontakt
Aktualności

Wkładka wewnątrzmaciczna, miejsce oraz kryteria wyboru

IUD (wkładka wewnątrzmaciczna), jest najczęściej używanym środkiem antykoncepcyjnym na świecie, z którego korzysta 150 milionów kobiet,

abstrakt styczeń 2008
numer specjalny, ginekologia

 IUD (wkładka wewnątrzmaciczna), jest najczęściej używanym środkiem antykoncepcyjnym na świecie, z którego korzysta 150 milionów kobiet...

We Francji jest to druga metoda po tabletkach antykoncepcyjnych. Obecnie używane są dwa rodzaje IUD: IUD trzeciej generacji z silnie działającą miedzią oraz SIU (system wewnątrzmaciczny) hormonalny.

Skuteczność obydwóch jest porównywalna, lecz zasadniczo różnią się one rozmiarem, przeciwwskazaniami oraz skutkami ubocznymi.

Przy udziale Christian Quereux
Ginekolog, Publiczny Szpital Uniwersytecki Reims

 

Obecnie we Francji dostępne są dwa rodzaje IUD:
miedziane IUD, czyli większość wkładek 3-ej generacji, to znaczy takich, gdzie powierzchnia miedzi> 250mm2
IUD uwalniające progesteron, lewonorgestrel (IUD-LNG)
Poza dodatkowym oddziaływaniem LNG na śluz szyjki macicy oraz na endometrium , wszystkie  IUD działają w ten sam sposób, to znaczy poprzez uszkodzenie i zachwianie struktury oraz ruchliwości plemników, a szczególnie poprzez „efekt ciała obcego" czyli przez rozluźnienie struktury ścian macicy uniemożliwiającym samym ewentualne zagnieżdżenie zygoty. Tak też, w momencie wyboru DIU powinny być brane pod uwagę inne kryteria.  Z tego względu  należałoby przeanalizować skuteczność obydwóch środków, a także ich potencjalne efekty uboczne, ewentualne przeciwwskazania oraz ich właściwości fizyczne.

Porównywalna skuteczność

W 2001 roku, badanie Cochrane'a (7) porównało poprzez metaanalizę skuteczność IUD-LNG oraz innych odwracalnych metod  antykoncepcji. Uwzględnione zostały wszystkie mieszane odwracalne metody antykoncepcji. IUD nie-hormonalne zostały podzielone na 3 grupy: obojętne, mniej niż 250mm2 miedzi, więcej niż 250mm2 miedzi. Nie stwierdzono żadnej różnicy jeśli chodzi o odsetek ciąż u kobiet używających IUD-LNG w stosunku do kobiet używających IUD z miedzią>250mm2. Konkluzją badania było stwierdzenie, iż prawdopodobieństwo niepożądanej ciąży nie było ani mniejsze ani większe u kobiet używających IUD-LNG, jak i u tych używających IUD z miedzią od 375 do 380mm2.

Trzy lata później badanie Cochrane'a zostało przeprowadzone ponownie i podtrzymano wyniki z 2001 roku (8). Uwzględnione  badania trwały od 1972roku do listopada 2003roku. Wykorzystane zostały tu cztery badania porównujące IUD-LNG do IUD nie-hormonalnych. Anaes, Afssaps oraz Inpes oparły się na tych właśnie wynikach aby przedstawić swoje rekomendacje, dotyczące porównanej skuteczności różnych IUD. Stwierdzono, iż nie było żadnej znaczącej różnicy pod względem skuteczności antykoncepcyjnej w przypadku porównywania IUD-LNG do IUD z miedzią o powierzchni większej niż 250mm2, oraz iż IUD-LNG nie prowadził do znacznego polepszenia pod względem skuteczności antykoncepcyjnej oprócz wkładek wewnątrzmacicznych z miedzią o powierzchni mniejszej niż 250mm2.
Retrospektywne  badanie francuskie z grupą kontrolną przeprowadzone między 1999 oraz 2002rokiem na grupie 216 pacjentek (6) przynosi rozbieżne rezultaty na korzyść IUD wobec LNG, nie podważają one natomiast rekomendacji Anaes, opartych na badaniu Cochrane'a zrewidowanym w 2004roku: skuteczność antykoncepcyjna IUD hormonalnego oraz IUD zawierającego miedź o powierzchni 375 lub 380 mm2 jest prawie równoznaczna oraz oceniana jako doskonała.
Co więcej,  badanie Światowej Organizacji Zdrowia opublikowane w 2002roku (9) donosi, iż odsetek ciąż w ciągu jednego roku to 0,6% przy optymalnym użyciu zapobiegawczym. Jest to wartość porównywalna ze wskaźnikami Pearl'a wykorzystywanymi przez Światową Organizację Lekarzy  oraz często spotykanymi w literaturze (tabela 1). W praktyce, odsetek niepowodzeń przy użyciu IUD, jest ciągle mniejszy niż 1%, jakiekolwiek IUD byłoby używane (brak znaczącej różnicy pomiędzy miedzianym IUD oraz IUD-LNG). Ten wskaźnik niepowodzeń wzrasta aż do 8% przy stosowaniu doustnej antykoncepcji estrogenowo-progesteronowej przy rutynowym użyciu, uwzględniając niestety wysoki odsetek  związany z zapominaniem zażycia tabletki (10).
Należałoby jednak zaznaczyć, iż użycie postkoitalne miedzianej wkładki IUD jest określane jako bardzo skuteczna metoda zapobiegania ciąży (Anaes). Najważniejsze badanie zrealizowane w tym temacie (9) (300założeń postkoitalnych), daje odsetek niepowodzeń pomiędzy 0,1 a 0,2% (11,12), czyli daleko lepszy niż antykoncepcja postkoitalna progesteronowa.

Wybór warunkowany przez trzy główne kryteria

W świetle powyższych analiz, okazuje się iż IUD z dużą zawartością miedzi oraz IUD hormonalne posiadają doskonałą skuteczność.  Wybór wkładki musi opierać się w związku z tym na innych kryteriach, takich jak budowa macicy, możliwe działania niepożądane, przeciwwskazania obydwóch oraz historia pacjentki.

Anatomia

Pierwszym kryterium jest budowa macicy pacjentki. W przypadku niewielkiej długości macicy , czyli poniżej 7 centymetrów, a także jej silnego tyłozgięcia (które tym samym zmniejsza jej głębokość „użytkową"), zalecane jest użycie wkładek o małym rozmiarze, takich jak  miedziane IUD UT 380® short oraz NT 380® short (13). Wkładka z pamięcią kształtu (NT®380) umożliwi lepsze przejście przez szyjkę w przypadku tyłozgięcia macicy. Jednakże, bardzo istotna jest tu średnica jamy macicy. U pacjentek po cesarskim cięciu lub po przebytym leczeniu szyjki macicy IUD może być przyczyną powstania punktowych zmian szyjki macicy. Wkładka o znacznym rozmiarze sprawia, iż założenie jest trudniejsze oraz potrzebne jest bolesne, aczkolwiek nie będące nie do przezwyciężenia rozwarcie. W takim wypadku lepsze byłoby wybranie IUD o mniejszej średnicy wkładki, jak na przykład UT 380® lub NT 380®, chyba, że pacjentka życzy sobie inaczej.

Działania uboczne

Główne działanie uboczne miedzianego IUD to obfite krwawienie menstruacyjne, szczególnie w ciągu paru pierwszych miesięcy, stwierdzone u pewnej liczby pacjentek.
IUD-LNG powoduje brak menstruacji związany z miejscowym oddziaływaniem progesteronu na endometrium w 30% przypadków (14). Mimo, iż  jest to zjawisko spotykane przede wszystkim początkowo, można zaobserwować dwa razy więcej zatrzymań miesiączki przy stosowaniu IUD-LNG w stosunku  do  miedzianego IUD o powierzchni 250mm2(9), wynik ten został podjęty w rekomendacjach Anaes-Afssaps-Inpes. Chodzi tu z pewnością o kobiety niedostatecznie poinformowane na samym początku, co stanowi doskonały pretekst, aby przypomnieć, iż pacjentka musi być zawsze w centrum wyboru. Wybór modelu IUD dokonywany jest w zależności od preferencji pacjentki posiadającej jasną informację: jeśli nie akceptuje ona perspektywy możliwego wstrzymania menstruacji, wówczas raczej trzeba byłoby skierować jej wybór na miedziane IUD.
IUD zawierające LNG nie zalecane jest u młodych kobiet z powodu możliwych efektów ubocznych, jak zapalenie gruczołów, cysty jajnika, ból piersi oraz wstrzymanie menstruacji (Anaes).
Co więcej, kobiety używające metody IUD-LNG narażone są częściej na wypadanie wkładki, niż pacjentki używające IUD z miedzią. W rzeczywistości, jak podkreśla ANAES, badanie Sicin i coll (16) ujawniło znaczną różnicę  statystyczną pod względem wypadania wkładki w ciągu pięciu lat  na niekorzyść IUD-LNG  w stosunku do IUD z miedzią  (RR= 1,53  [1,13 : 2,07]. Różnica nie była jednak znacząca po 1 roku stosowania (16,17) i po 3 latach stosowania od założenia (17).

Przeciwwskazania, wskazanie ograniczone

 Oprócz powszechnych przeciwwskazań  do założenia wkładki (ciąża, zapalenie, STI...), przeciwwskazania mogą różnić się w zależności od tego czy mamy do czynienia z wkładką  z zawartością miedzi czy hormonalną.
Miedziane IUD jest raczej nie zalecane w przypadku silnych krwawień menstruacyjnych, anemii oraz szczególnie bolesnego miesiączkowania.
IUD-LNG jest niewskazane u pacjentek, u których występowało już postępujące zapalenie żył  (Anaes-Afssaps-Inpes) oraz mało wskazane  lub przeciwwskazane  w przypadku przebytego lub leczonego obecnie raka piersi,  chyba, że wybór innego środka jest niemożliwy oraz po wcześniejszej konsultacji lekarza onkologa. (18).

Podsumowanie

IUD może zostać zaproponowane każdej kobiecie, po uprzednim wykluczeniu przeciwwskazań. Bardzo istotna jest jakość przekazywanej informacji o zaletach oraz wadach różnych modeli, co prowadzi do wyboru gwarantującego doskonałą tolerancję jak i długotrwałą możliwość stosowania.
Jako, iż skuteczność antykoncepcyjna jest porównywalna,  przy wyborze należy kierować się przede wszystkim skutkami ubocznymi oraz przeciwwskazaniami obydwóch metod.
Biorąc pod uwagę powyższe kryteria, częściej wybierana będzie metoda IUD-LNG  dzięki dodatkowej zalecie polegającej na zmniejszeniu krwawienia (po uprzednim zbadaniu i wykluczeniu możliwych przyczyn organicznych)  (ANAES) oraz w przypadku kobiet, które  akceptują możliwe zatrzymanie menstruacji. Poza tymi dwoma przypadkami, IUD z miedzią posiada  dokładnie te same zalety.

www.tt380.pl